Skip to main content

Aspergillose

29 april 2020 19 juli 2020 , (Condition)

Aspergillus is een schimmel die alom voorkomt in onze leefomgeving. Mensen ademen onvermijdelijk elke dag de sporen of conidiën in, wat verschillende soorten klinische aandoeningen kan veroorzaken variërend van overgevoeligheid tot invasieve infectie. De term ‘aspergillose’ verwijst naar deze ziektegroep.

Belangrijke soorten zijn: Aspergillus fumigatus, niger, flavus en clavatus

Klinische presentatie

Spectrum van overgevoeligheidsreacties tot angio-invasieve ziekte

  • Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA)
    • Kan evolueren van astma tot bronchiëctasieën en longfibrose
  • Aspergilloma
    • Schimmelbal in een reeds bestaande holte
  • Chronische necrotiserende pulmonale aspergillose
    • “semi-invasieve”: holtes of infiltraten die al dan niet hyfale invasie van weefsel vertonen
    • Onderliggende chronische longziekte
    • Langzaam ontstaand
  • Invasieve aspergillose: invasie van Aspergillus in bloed of orgaanweefsels
    • Invasieve pulmonale aspergillose
      • Symptomen: koorts, pleuritische borstpijn, dyspnoe, hoesten met evt. hemoptoë
    • Angio-invasieve aspergillose
      • Hematogene verspreiding
      • Endoftalmitis
      • Endocarditis
      • Abcesvorming

Dit artikel gaat met name over invasieve aspergillose.

Risicofactoren

  • Immunosuppressie
    • Ernstige en langdurige neutropenie
    • Gebruik van hoge doses glucocorticoïden
    • Andere geneesmiddelen of aandoeningen die leiden tot een chronisch verminderde cellulaire immuunreacties (bijv. immunosuppressiva, AIDS, stamcel- of orgaantransplantatie, chronische granulomateuze ziekte)
  • Onderliggende longziekte: astma, CF, COPD, interstitiële longziekte, eerdere thoracale chirurgie, tuberculose, chronische granulamateuze ziekten ​1​
  • Ernstige influenza (op de IC) is een onafhankelijke risicofactor voor invasieve pulmonale aspergillose (~19%) en de combinatie is geassocieerd met een hoge mortaliteit (51%) ​2​

Invasieve aspergillose kan ook voorkomen bij ernstig zieke, niet immuungecompromitteerde, patiënten.

Pathofysiologie

De overdracht vindt plaats door geïnhaleerde sporen (conidiën). Aspergillose treedt vaak op bij een verminderde afweer.

Een histopathologisch kenmerk van infectie is vaatinvasie met infarcten en weefselnecrose.

Differentiaal diagnose

De risicofactoren voor alle invasieve schimmelinfecties zijn hetzelfde en verschillende schimmels kunnen invasieve infecties veroorzaken die klinisch en radiografisch gelijkend zijn op invasieve aspergillose.

Het is belangrijk om een ​​microbiologische diagnose vast te stellen omdat de behandeling afhankelijk is van de geïsoleerde soort.

Aanvullend onderzoek

Een serumgalactomannan en BAL voor galactomannan wordt geadviseerd bij:

  • IC-patiënten met klinisch relevante onverklaarde afwijkingen op X- of CT-thorax die een positieve Aspergillus-kolonisatiecultuur hebben in een respiratoir monster en risicofactoren voor IC-gerelateerde aspergillose (corticosteroïden, COPD, sepsis of klassieke EORTC-risicofactoren voor aspergillose)
  • IC-patiënten met een door PCR bevestigde influenza. In deze groep tevens een bronchoscopie voor uitsluiten tracheobronchitis.

EORTC-criteria

Een patient voldoet aan de EORTC-criteria voor een ‘possible’, ‘probable’ of ‘proven’ invasieve pulmonale aspergillose na het verrichten van een BAL (en verkrijgen van materiaal voor kweek/Aspergillus galactomannan en moleculaire resistentiebepaling) ​3​.

EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer

Bewezen:
(proven)		Histopathologie (hyphae) vanuit naald aspiratie of biopt met geassocieerde weefsel beschadiging
of
Positieve kweek van longweefsel
Waarschijnlijk:
(probable)		Host Factor (bijv. neutropenie >10 dagen of GvHD behandeld met systemische immunosuppressieve therapie)
plus
Microbiologisch criterium:
kweek van sputum of BAL vloeistof; of
positieve directe kleuring voor schimmel in sputum of BAL vloeistof; of
positieve antigeen test in BAL vloeistof (OD index ≥0.8) of serum (OD index ≥ 0.5)
plus
Specifieke CT afwijkingen
Mogelijk:
(possible)		Host factor
plus
Specifieke CT afwijkingen
zonder
Een microbiologisch criterium

Galactomannan

  • Serum galactomannan: screeningstest van een antigeen op de celwand van Aspergillus
    • Sensitiviteit is 71% en specificiteit is 89% (o.b.v. meta-analyse van studies met verschillende cut-off waardes, optimale cutt-off is ≥0.5) ​4,5​
    • Serum-galactomannan-spiegels vervolgen kan nuttig zijn als vroege marker van therapeutisch succes of falen bij invasieve aspergillose ​6​
  • Sputum / BAL:
    • Galactomannan
      • Cut-Off index (optical density, OD)
        • OD <0.5: hoge sensitiviteit
        • OD ≥0.8: optimaal
          • Sensitiviteit 86.4%
          • specificiteit 90.7%
        • OD ≥3.0: hoge specificiteit
          • specificiteit 100% ​7​
    • Aspergillus resistentie PCR (Cyp51 PCR voor de aanwezigheid van mutaties geassocieerd met azol-resistentie)
  • Een kweek van sputum of materiaal verkregen door “diep uitzuigen” is niet specifiek en vervangt de BAL niet (er is mogelijheid dat er sprake is van kolonisatie van de luchtwegen).

Beeldvorming

Histopathologie en schimmelkweek

  • Bij geen diagnose na BAL: indien mogelijk transthoracale punctie bij focale leasies: PA en microbiologisch onderzoek: CFW (Calcofluor-white) kleuring en schimmelkweek

Beleid

  • Cardiopulmonale ondersteuning en monitoring
  • Behandel onderliggende oorzaak. De belangrijkste therapeutische ingreep is, indien mogelijk, het herstellen van de immuniteit.
  • Starten van antifungale behandeling volgens lokale adviezen.
    • Bij possible, probable of proven aspergillose volgens EORTC-criteria.
    • Bij IC-patiënten starten indien relevante onverklaarde radiologische afwijkingen op X-thorax of CT-thorax en een microbiologisch criterium (serum galactomannan, BAL galactomannan of aanwijzingen tracheobronchitis bij Influenza pneumonie) ​5​.

Invasieve aspergillose

  • Volgens lokale adviezen
  • In Nederland werd de voorbije 10 jaar een belangrijke toename van de resistentie van Aspergillus fumigatus tegen azol vastgesteld. In 2017 bedroeg de landelijke resistentie 13% tot 35% ​5​.
  • Het wordt aanbevolen om bij de initiële therapie voor IC-patiënten de azol-resistente Aspergillus mee te dekken totdat de gevoeligheid is bevestigd ​5​
  • Opties: voriconazol, caspofungin, ambisome, itroconazol (gedurende minimaal 14 dagen)
    • Voriconazol: spiegels 2-3 dagen na start, daarna 1-2x/week (dalconcentraties 1,5-2 tot 6 mg/l)
      • NB. neurotoxiciteit (encefalopathie, hallucinaties en visuele stoornissen) en hepatotoxiciteit bij hoge spiegels
  • Therapie-falen wordt gedefinieerd als: na 14 dagen adequate therapie verslechtering is van twee van: beeldvorming, koorts, serum galactomannan

Aspergilloma

  • Volgens lokale adviezen
  • Chirurgische resectie
  • Hemoptoë: embolisatie

Zie ook: Gisten en schimmels

Referenties

  1. 1.
    Sherif R, Segal BH. Pulmonary aspergillosis: clinical presentation, diagnostic tests, management and complications. Current Opinion in Pulmonary Medicine. April 2010:1. doi:10.1097/mcp.0b013e328337d6de
  2. 2.
    Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. The Lancet Respiratory Medicine. October 2018:782-792. doi:10.1016/s2213-2600(18)30274-1
  3. 3.
    De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. CLIN INFECT DIS. June 2008:1813-1821. doi:10.1086/588660
  4. 4.
    Pfeiffer CD, Fine JP, Safdar N. Diagnosis of Invasive Aspergillosis Using a Galactomannan Assay: A Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases. May 2006:1417-1727. doi:10.1086/503427
  5. 5.
    SWAB Invasive Fungal Infections Guidelines Committee. SWAB Guidelines for the Management of Invasive Fungal Infections. SWAB. https://adult.swabid.nl/sites/default/files/SWAB%20Richtlijn%20Mycosen%202017%20%28final%29_compressed.pdf. Published December 14, 2017. Accessed April 30, 2020.
  6. 6.
    Maertens J, Buvé K, Theunissen K, et al. Galactomannan serves as a surrogate endpoint for outcome of pulmonary invasive aspergillosis in neutropenic hematology patients. Cancer. December 2008:355-362. doi:10.1002/cncr.24022
  7. 7.
    D’Haese J, Theunissen K, Vermeulen E, et al. Detection of Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid Samples of Patients at Risk for Invasive Pulmonary Aspergillosis: Analytical and Clinical Validity. Journal of Clinical Microbiology. February 2012:1258-1263. doi:10.1128/jcm.06423-11

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *