De random gegenereerde flashcards hieronder zijn gestructureerd georganiseerd in drie groepen:
Groep 1: condities en aandoeningen die je in de klinische praktijk kan tegenkomen
Groep 2: acute situaties, spoed events of dingen die mis kunnen gaan
Groep 3: fysiologie; een fysiologisch onderwerp gerelateerd aan het onderwerp uit groep 1 of groep 2
Hoe gebruik je de IntensiveCare.help Flashcards?
Organisatie en structuur is belangrijk om in ‘het heetst van de strijd’ snel kritisch te kunnen denken, informatie te kunnen samenstellen en uiteindelijk besluiten te kunnen nemen. Het toepassen en trainen van structuur op alledaagse anesthesiologische scenarios verbeterd het vermogen tot het stellen van prioriteiten, besluitvaardigheid en communicatie.
Gebruik deze flashcards als ‘framework’ om een hypothetische klinische casus te creëren, te oefenen en jezelf of iemand anders op de proef te stellen. Klik uiteindelijk op de titel, het vergrootglas of het vraagteken om de informatie/antwoorden te tonen.
De flashcards kunnen ook gebruikt worden als leidraad bij simulatie scenario trainingen.
Ben je gestructureerd? Kan je denken als een intensivist? Succes! Klik onderaan de pagina op ‘Refresh’ voor een nieuwe casus.
NB. Ondanks een uitgebreid algoritme kan het voorkomen dat een combinatie tot een onwaarschijnlijk klinisch scenario leidt. Gebruik dan je fantasie of druk nogmaals op ‘Refresh’!
Aspergillus is een schimmel die alom voorkomt in onze leefomgeving. Mensen ademen onvermijdelijk elke dag de sporen of conidiën in, wat verschillende soorten klinische aandoeningen kan veroorzaken variërend van overgevoeligheid tot invasieve infectie. De term ‘aspergillose’ verwijst naar deze ziektegroep.
Belangrijke soorten zijn: Aspergillus fumigatus, niger, flavus en clavatus
Klinische presentatie
Spectrum van overgevoeligheidsreacties tot angio-invasieve ziekte
Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA)
Kan evolueren van astma tot bronchiëctasieën en longfibrose
Aspergilloma
Schimmelbal in een reeds bestaande holte
Chronische necrotiserende pulmonale aspergillose
“semi-invasieve”: holtes of infiltraten die al dan niet hyfale invasie van weefsel vertonen
Onderliggende chronische longziekte
Langzaam ontstaand
Invasieve aspergillose: invasie van Aspergillus in bloed of orgaanweefsels
Invasieve pulmonale aspergillose
Symptomen: koorts, pleuritische borstpijn, dyspnoe, hoesten met evt. hemoptoë
Angio-invasieve aspergillose
Hematogene verspreiding
Endoftalmitis
Endocarditis
Abcesvorming
Dit artikel gaat met name over invasieve aspergillose.
Risicofactoren
Immunosuppressie
Ernstige en langdurige neutropenie
Gebruik van hoge doses glucocorticoïden
Andere geneesmiddelen of aandoeningen die leiden tot een chronisch verminderde cellulaire immuunreacties (bijv. immunosuppressiva, AIDS, stamcel- of orgaantransplantatie, chronische granulomateuze ziekte)
Ernstige influenza (op de IC) is een onafhankelijke risicofactor voor invasieve pulmonale aspergillose (~19%) en de combinatie is geassocieerd met een hoge mortaliteit (51%) 2
Invasieve aspergillose kan ook voorkomen bij ernstig zieke, niet immuungecompromitteerde, patiënten.
Pathofysiologie
De overdracht vindt plaats door geïnhaleerde sporen (conidiën). Aspergillose treedt vaak op bij een verminderde afweer.
Een histopathologisch kenmerk van infectie is vaatinvasie met infarcten en weefselnecrose.
Differentiaal diagnose
De risicofactoren voor alle invasieve schimmelinfecties zijn hetzelfde en verschillende schimmels kunnen invasieve infecties veroorzaken die klinisch en radiografisch gelijkend zijn op invasieve aspergillose.
Het is belangrijk om een microbiologische diagnose vast te stellen omdat de behandeling afhankelijk is van de geïsoleerde soort.
Aanvullend onderzoek
Een serumgalactomannan en BAL voor galactomannan wordt geadviseerd bij:
IC-patiënten met klinisch relevante onverklaarde afwijkingen op X- of CT-thorax die een positieve Aspergillus-kolonisatiecultuur hebben in een respiratoir monster en risicofactoren voor IC-gerelateerde aspergillose (corticosteroïden, COPD, sepsis of klassieke EORTC-risicofactoren voor aspergillose)
IC-patiënten met een door PCR bevestigde influenza. In deze groep tevens een bronchoscopie voor uitsluiten tracheobronchitis.
EORTC-criteria
Een patient voldoet aan de EORTC-criteria voor een ‘possible’, ‘probable’ of ‘proven’ invasieve pulmonale aspergillose na het verrichten van een BAL (en verkrijgen van materiaal voor kweek/Aspergillus galactomannan en moleculaire resistentiebepaling) 3.
EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Bewezen: (proven)
Histopathologie (hyphae) vanuit naald aspiratie of biopt met geassocieerde weefsel beschadiging of Positieve kweek van longweefsel
Waarschijnlijk: (probable)
Host Factor (bijv. neutropenie >10 dagen of GvHD behandeld met systemische immunosuppressieve therapie) plus Microbiologisch criterium: kweek van sputum of BAL vloeistof; of positieve directe kleuring voor schimmel in sputum of BAL vloeistof; of positieve antigeen test in BAL vloeistof (OD index ≥0.8) of serum (OD index ≥ 0.5) plus Specifieke CT afwijkingen
Mogelijk: (possible)
Host factor plus Specifieke CT afwijkingen zonder Een microbiologisch criterium
Galactomannan
Serum galactomannan: screeningstest van een antigeen op de celwand van Aspergillus
Sensitiviteit is 71% en specificiteit is 89% (o.b.v. meta-analyse van studies met verschillende cut-off waardes, optimale cutt-off is ≥0.5) 4,5
Serum-galactomannan-spiegels vervolgen kan nuttig zijn als vroege marker van therapeutisch succes of falen bij invasieve aspergillose 6
Sputum / BAL:
Galactomannan
Cut-Off index (optical density, OD)
OD <0.5: hoge sensitiviteit
OD ≥0.8: optimaal
Sensitiviteit 86.4%
specificiteit 90.7%
OD ≥3.0: hoge specificiteit
specificiteit 100% 7
Aspergillus resistentie PCR (Cyp51 PCR voor de aanwezigheid van mutaties geassocieerd met azol-resistentie)
Een kweek van sputum of materiaal verkregen door “diep uitzuigen” is niet specifiek en vervangt de BAL niet (er is mogelijheid dat er sprake is van kolonisatie van de luchtwegen).
Bij geen diagnose na BAL: indien mogelijk transthoracale punctie bij focale leasies: PA en microbiologisch onderzoek: CFW (Calcofluor-white) kleuring en schimmelkweek
Beleid
Cardiopulmonale ondersteuning en monitoring
Behandel onderliggende oorzaak. De belangrijkste therapeutische ingreep is, indien mogelijk, het herstellen van de immuniteit.
Starten van antifungale behandeling volgens lokale adviezen.
Bij possible, probable of proven aspergillose volgens EORTC-criteria.
Bij IC-patiënten starten indien relevante onverklaarde radiologische afwijkingen op X-thorax of CT-thorax en een microbiologisch criterium (serum galactomannan, BAL galactomannan of aanwijzingen tracheobronchitis bij Influenza pneumonie) 5.
Invasieve aspergillose
Volgens lokale adviezen
In Nederland werd de voorbije 10 jaar een belangrijke toename van de resistentie van Aspergillus fumigatus tegen azol vastgesteld. In 2017 bedroeg de landelijke resistentie 13% tot 35% 5.
Het wordt aanbevolen om bij de initiële therapie voor IC-patiënten de azol-resistente Aspergillus mee te dekken totdat de gevoeligheid is bevestigd 5
Sherif R, Segal BH. Pulmonary aspergillosis: clinical presentation, diagnostic tests, management and complications. Current Opinion in Pulmonary Medicine. April 2010:1. doi:10.1097/mcp.0b013e328337d6de
2.
Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. The Lancet Respiratory Medicine. October 2018:782-792. doi:10.1016/s2213-2600(18)30274-1
3.
De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. CLIN INFECT DIS. June 2008:1813-1821. doi:10.1086/588660
4.
Pfeiffer CD, Fine JP, Safdar N. Diagnosis of Invasive Aspergillosis Using a Galactomannan Assay: A Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases. May 2006:1417-1727. doi:10.1086/503427
Maertens J, Buvé K, Theunissen K, et al. Galactomannan serves as a surrogate endpoint for outcome of pulmonary invasive aspergillosis in neutropenic hematology patients. Cancer. December 2008:355-362. doi:10.1002/cncr.24022
7.
D’Haese J, Theunissen K, Vermeulen E, et al. Detection of Galactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid Samples of Patients at Risk for Invasive Pulmonary Aspergillosis: Analytical and Clinical Validity. Journal of Clinical Microbiology. February 2012:1258-1263. doi:10.1128/jcm.06423-11
Geef vasopressor: overweeg efedrine, fenylefrine of noradrenaline IV (alleen bij gemonitorde patiënt door arts met kennis van het middel)
Overweeg bij refractaire ernstige hypotensie: bolus adrenaline IV (bijv. optitreren met 10 mcg IV, alleen bij gemonitorde patiënt door arts met kennis van het middel)
Indien bradycardie: atropine 0,5mg IV, overweeg isoprenaline 5-20 mcg bolus en perfusor 0,02-2 mcg/kg/min, overweeg transcutane of transveneuze pacing
B-blokker intoxicatie: glucagon 0,1 mg/kg IV, z.n. herhalen na 5-10 minuten
Calciumkanaalblokkade: calciumgluconaat 1 gram IV
Indien tachycardie: sluit compensatoire sinustachycardie uit, afhankelijk van ritme: overweeg sedatie bij wakkere patiënt en gesynchroniseerde cardioversie, overweeg amiodaron
Formuleer DDx a.h.b. ABC-systematiek en behandel
Secundaire acties
Start noradrenaline
Plaats arterielijn
Geef extra IV-toegang
Overweeg centrale lijn
Maak TEE/TTE bij onduidelijke/cardiale oorzaak
Maak ECG
Labafname: ABG, Hb, electrolyten, calcium, lactaat en type & screen
Dit onderwerp is toegespitst op de compliantie van het respiratoire systeem met name tijdens respiratoire ondersteuning.
Equation of Motion
De equation of motion, of de bewegingsvergelijking, beschrijft de drukverandering op het niveau van de luchtwegopening tijdens mechanische ventilatie (positieve druk beademing). Zowel tijdens de inspiratie als expiratie:
P = \frac VC + Q \times R – P_{mus}
P: druk bij de luchtwegopening (mond of endotracheale tube)
V: longvolume
C: Compliantie van het respiratoire systeem
Q: flow
R: luchtwegweerstand
Pmus: druk gegenereerd door de ademhalingsspieren
De beademingsdrukken zijn dus afhankelijk van het teugvolume, de compliantie, de weerstand, de inspiratoire flow en de bijdrage van de ademhalingsspieren van de patiënt zelf (dit laatste indien er geen sprake is van volledig gecontroleerde beademing).
Definitie compliantie
Er zijn meerdere definities beschreven voor compliantie van het respiratoire systeem. Er moet met name een verschil gemaakt worden tussen statische compliantie en dynamische compliantie1.
Statische compliantie: de verandering in longvolume per verandering in druk bij afwezigheid van flow. Deze is samengesteld uit:
Thoraxwand compliantie
Longweefsel compliantie
Dynamische compliantie: de verandering in longvolume per eenheid verandering in druk in aanwezigheid van stroming. Deze is samengesteld uit:
Thoraxwand compliantie
Longweefsel compliantie
Luchtwegweerstand
Om het simpel te houden baseer ik mijn klinische redenaties met betrekking tot compliantie op de statische compliantie:
Compliantie = \frac {\Delta V} {\Delta P}
De luchtwegweerstand is een aparte entiteit en bespreek ik als een apart onderwerp.
De componenten van compliantie
De druk-volume relatie is afhankelijk van verschillende factoren, grofweg in te delen in twee groepen: thoraxwand (200 ml/cmH2O) en de long zelf (200 ml/cmH2O). Een normaalwaarde voor de totale respiratoire compliantie is 100 ml/cm H2O
Met de transpulmonale druk (gemeten met een oesophagusballon) kan de longcompliantie worden gescheiden van de thoraxwandcompliantie.
Hieronder de factoren die invloed hebben op de compliantie:
Longcompliantie
Toegenomen longcompliantie
Longsurfactant
Longvolume, de compliantie is het hoogst rondom de FRC
PEEP
Positie (liggend, staand)
Emfyseem
Afname longcompliantie
Verlies van surfactant (bijv. ARDS)
Verminderde long elasticiteit
Fibrose
Oedeem
Verminderde functioneel longvolume
Pneumonectomie of lobectomie
Pneumonie
Atelectase
Kleine lichaamsbouw
Alveolaire collaps
Alveolaire overdistentie
Thoraxwandcompliantie
Toename thoraxwandcompliantie
Ehler-Danlos-syndroom en andere bindweefselziekten geassocieerd met verhoogde elasticiteit van het bindweefsel
Ribresectie
Cachexie
Ribfracturen
Open thorax (bijv. Clamshell)
Afname thoraxwandcompliantie
Structurele afwijkingen
Kyfose / scoliose
Pectus excavatum
Perifere brandwonden
Chirurgische ribfixatie
Functionele afwijkingen
Spierspasmen, bijv. insult of tetanus
Extrathoracale invloeden op de thorax / diafragmatische excursie
Obesitas
Abdominaal compartimentsyndroom
Buikligging
Overig: pneumothorax
Druk-volume curve
De compliantie is de relatie tussen druk en volume. Deze relatie veranderd continu gedurende een ademteug. Hieronder een hypothetische druk-volume curve / loop waarbij de maximale druk hoog is.
Pressure-Volume Loop. Rood: inspiratie; Blauw: expiratie; A: onderste inflectie punt (lower inflection point); B: bovenste inflectie punt (upper infection point)
Belangrijke aspecten van deze curve bespreek ik hieronder:
Optimale compliantie
Dit is het gedeelte van de curve waar de inspiratoire (rode) lijn het steilst is (tussen A en B). Hier is de druk zodanig dat alveoli allemaal open zijn en geleidelijk uitzetten naarmate druk toeneemt.
Onderste inflectie punt
Het onderste inflectie punt (punt A in de grafiek) representeert de openingsdruk van de alveoli, dit is een reflectie van de alveolaire recruitment. Het kost meer druk een gecollabeerde alveoli te openen dan een reeds geopende alveoli te vergroten. Dit is onder andere te verklaren met de wet van Laplace. Tevens heeft surfactant hier ook invloed op.
PEEP titratie
Bij ARDS is gedacht dat dit lage inflectie punt de PEEP zou moeten bepalen volgens het ‘open lung concept’. Gezien het feit dat het constant collaberen en opnieuw openen van alveoli ‘ventilator induced lung injury’ veroorzaakt. Fysiologisch een logisch concept. Het concept waarbij PEEP wordt getitreerd d.m.v. het onderste inflexie punt is echter in twijfel getrokken omdat deze benadering beperkingen heeft: het onderste inflexiepunt is oa. slecht bepaalbaar 2 en er is lastig bewijs te vinden dat PEEP titratie op de compliantie de mortaliteit, beademingsdagen en IC-opname duur verminderd. Hieronder een korte samenvatting van trials met verschillende PEEP-titreer strategieën bij ARDS, vaak vergeleken met de ARDSnet PEEP tabellen (die gebaseerd zijn op met name expert opinion) 3:
Armato, 2015, NEJM (meta-analyse door middel van een multilevel mediation analysis van 9 RCT’s): Beademen met een lage driving pressure, oftewel in het gedeelte van de curve met de optimale compliantie (waarbij de PEEP dus boven het onderste inflexie punt moet liggen) is geassocieerd met minder mortaliteit 4.
ART-trail, 2017, JAMA (RCT): een strategie met recruitment (staircase recruitment maneuver) en getitreerde PEEP op beste compliantie vergeleken met een lage PEEP verhoogde de 28-dagen mortaliteit 5. Het is mij echter onduidelijk of de PEEP-titratie op de beste compliantie of juist de routinematige agressieve alveolaire recruitment manoeuvres hebben bijgedragen aan het negatief effect op de resultaten. Een mogelijke reden voor de hogere mortaliteit betreft de mechanische power geleverd aan de long tijdens recruitment, ook routinematig bij niet-responders. Bij de ‘mild’ ARDS-longen was mechanische power driemaal groter dan bij de ‘severe’ ARDS-longen 6. Ruim 59% van de studiepopulatie had ‘moderate’ ARDS en bij de subgroup analyse van de ART-trail was de mortaliteit ook niet verschillend in de ‘severe’ ARDS groep.
PHARLAP, 2019, AJRCCM (RCT): Maximale routinematige recruitment (staircase recruitment maneuver) en PEEP getitreerd op hypoxie verminderd niet de duur van ventilatievrije dagen of mortaliteit. Er was associatie met verhoogde cardiovasculaire bijwerkingen, maar minder noodzaak tot gebruik van rescue therapie voor hypoxie 7.
Briel, 2010, JAMA (meta-analyse): Een hoog versus laag niveau van PEEP was niet geassocieerd met een verbeterde ziekenhuisoverleving. Echter waren hogere PEEP niveaus wel geassocieerd met verbeterde overleving bij de subgroep van patiënten met ernstige ARDS 8.
Mercat, Express Study Group, 2008, JAMA (RCT): PEEP titratie gericht op toenemende alveolaire recruitment en beperking van hyperinflatie had geen significante invloed op de afname van mortaliteit. Het verbeterde echter de longfunctie, verkortte de duur van mechanische ventilatie en de duur van orgaanfalen 9.
Brower, 2004, NEJM (RCT): Bij mechanische ventilatie bij ARDS met een streefvolume van 6 ml/kg IBW en een eindinspiratoire plateau druklimiet van 30 cmH2O zijn de klinische resultaten vergelijkbaar met lage of hoge PEEP-niveaus 10.
Bij niet zieke longen (tijdens algehele anesthesie voor abdominale chirurgie) is aangetoond dat de getitreerde PEEP op basis van electrical impedance tomography (tegengaan van collaps en hyperdistensie) peroperatief leidt tot een verminderde driving pressure en verbeterde oxygenatie en postoperatief voor een afname van de incidentie van atelectase 11. Dit zegt echter niets over klinische uitkomsten als pulmonale complicaties. Verder viel op dat het interindividuele verschil in de beste PEEP voor optimale longcompliantie bij gezonde longen groot was, wellicht bepaald door met name de thoraxwandcompliantie.
Bovenste inflectie punt
Het bovenste inflectie punt (punt B in de grafiek) zou overrek van de long representeren. Echter bij compliantieproblematiek zoals bij ARDS is heterogeniciteit het probleem. Dit betekend dat op dit punt al significante delen van de long overdistenderen waarbij andere longdelen mogelijk nog zijn gecollabeerd. Daardoor vlakt dit punt af, is het moeilijker te bepalen en is de klinische waarde minder aanwezig.
Er zijn ook berichten in de literatuur dat het bovenste infectie punt zich in de expiratoire curve zou moeten bevinden 12.
Alveolaire overdistentie
In de regio boven het bovenste inflectie punt leidt een toename van druk niet tot veel meer volume. De long is overrekt. Dit is dus een gebied op de curve waar de druk niet veel zal bijdragen aan het volume en aan de ventilatie.
Hysterese
Opvallend bij de druk-volume loop is het verschil in druk-volume relatie tussen inspiratie (rood) en expiratie (blauw). Dit wordt hysterese genoemd. De longvolume bij een bepaalde druk tijdens inademing is kleiner dan het longvolume bij een bepaalde druk tijdens uitademing. De oorzaak hiervan is:
Recruitment en collaps van alveoli: openen van alveoli kost meer druk
Het effect van alveolaire oppervlakte spanning en wandspanning (wet van Laplace)
Stress relaxatie: energieverlies in het longweefsel door rek
Gasabsorptie tijdens de meting 13
Compliantie en mechanische beademing
De totale compliantie (zowel long als thoraxwand) tijdens positieve druk beademing is te meten in de drukcurve bij volume gecontroleerde beademing door middel van ‘inspiratory pause’.
Interpretatie drukcurve bij volume gestuurde ventilatie
Inspiratory pause
Zoals aan het begin van dit artikel beschreven wordt volgens de equation of motion bij volume gecontroleerde beademing de druk gegenereerd door een constante flow, de longcompliantie, de luchtwegweerstand en het teugvolume. Door de inspiratie te beëindigen en de adem in te houden, wordt de bijdrage van de weerstand geëlimineerd en blijft alleen de druk over die afhankelijk is van de longcompliantie en het teugvolume. Zie de bovenstaande schematische weergave van de drukcurve bij een volume gestuurde ademteug.
Compliantie = \frac {V_t} {P_{plateau} – PEEP}
Het verschil tussen PEEP en plateau pressure is toe te schrijven aan de compliantie van de long en de thoraxwand bij elkaar.
Het is de druk die nodig is om het volume in de long (indien er geen flow meer is) te genereren (de eenheid is: cmH2O/L).
Om alleen de longcompliantie te meten is het noodzakelijk de druk in de intra-pleurale ruimte te weten. Dan kan de transpulmonale druk worden berekend waarmee op zijn beurt de longcompliantie bepaald kan worden. De intra-pleurale druk is niet meetbaar. Een surrogaat is de oesofagusdruk.
De meest nauwkeurige manier om dit te meten is bij een verslapte patiënt. De meeste ventilatoren kunnen dit automatisch.
Interpretatie ventilator curves
Tijdens mechanische beademing geven de beademingscurves veel informatie over de mate van compliantie en kunnen bijvoorbeeld bij een acute respiratoire insufficiëntie als diagnosticum fungeren waarmee de differentiaal diagnose dan gezocht kan worden in de componenten van compliantie.
Volume gestuurd / Volume control
Effect van de afname van de compliantie bij volume gestuurde ventilatie
Bij een volume gecontroleerde modus leidt een afname van de compliantie tot een toename van de plateaudruk. In tegenstelling tot bij een verhoogde luchtwegweerstand is er geen stijging van de drukgradiënt tussen piekdruk en plateaudruk.
Tijdens de uitademing genereert de toename van de drukgradiënt tussen de alveolaire druk (donker rood gestippelde lijn) en de ademwegdruk een flowverhoging (groene pijlen) en verkort daarmee de tijd die nodig is voor de uitademing. Dit beïnvloed de tijdconstante van de expiratie.
Bij een lage compliantie kan er een terminale ‘upswing’ of ‘pigtail’ ontstaan in het capnogram (etCO2). Zie de gele pijl. Het treedt op wanneer een slecht compliante long (of slecht compliante thoraxwand bij obesitas of de zwangerschap) collabeert en de kleine bronchiën afsluit waardoor de laatste milliliters CO2 uit de alveoli geperst wordt.
Druk gestuurd / Pressure Control
Effect van de afname van de compliantie bij druk gestuurde ventilatie
Als een drukgestuurde modus wordt toegepast zorgt een afname van de compliantie voor het sneller bereiken van de alveolaire druk (donker rood gestippelde lijn) tijdens inspiratie, de flow neemt dus sneller af, de inspiratoire pauze wordt verlengd en de het teugvolume neemt af.
De expiratie vind hetzelfde (namelijk passief) plaats als bij een volume gecontroleerde beademing. Echter blijft de maximale expiratoire flow zo goed als gelijk maar is de expiratie met name kort (zie de groene pijlen). Dit omdat de gradient gelijk blijft (deze is ingesteld) maar het teugvolume afneemt (blauwe pijl).
SCOTT HARRIS R, HESS DR, VENEGAS JG. An Objective Analysis of the Pressure-Volume Curve in the Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. February 2000:432-439. doi:10.1164/ajrccm.161.2.9901061
3.
Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. May 2000:1301-1308. doi:10.1056/nejm200005043421801
4.
Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. February 2015:747-755. doi:10.1056/nejmsa1410639
5.
Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. October 2017:1335. doi:10.1001/jama.2017.14171
6.
Cipulli F, Vasques F, Duscio E, Romitti F, Quintel M, Gattinoni L. Atelectrauma or volutrauma: the dilemma. J Thorac Dis. March 2018:1258-1264. doi:10.21037/jtd.2018.02.71
7.
Hodgson CL, Cooper DJ, Arabi Y, et al. Maximal Recruitment Open Lung Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome (PHARLAP). A Phase II, Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. December 2019:1363-1372. doi:10.1164/rccm.201901-0109oc
8.
Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. March 2010:865. doi:10.1001/jama.2010.218
9.
Mercat A, Richard J-CM, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. February 2008:646. doi:10.1001/jama.299.6.646
10.
Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. July 2004:327-336. doi:10.1056/nejmoa032193
11.
Pereira SM, Tucci MR, Morais CCA, et al. Individual Positive End-expiratory Pressure Settings Optimize Intraoperative Mechanical Ventilation and Reduce Postoperative Atelectasis. Anesthesiology. December 2018:1070-1081. doi:10.1097/aln.0000000000002435
12.
Albaiceta GM, Taboada F, Parra D, et al. Tomographic Study of the Inflection Points of the Pressure–Volume Curve in Acute Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med. November 2004:1066-1072. doi:10.1164/rccm.200312-1644oc
13.
Lung histeresis: a morphological view. Histology and Histopathology. January 2004:159-166. doi:10.14670/HH-19.159