Community Acquired Pneumonia (CAP)

Een pneumonie wordt onderverdeeld in een ‘community acquired pneumonia’ (CAP) en een ‘hospital acquired pneumonia’ (HAP). Er is sprake van een HAP als patiënt minstens 72 uur in een verpleeg- of ziekenhuis is opgenomen, anders wordt er gesproken van een CAP.

Klinische presentatie

Variërend van een milde pneumonie gekenmerkt door koorts, hoest en kortademigheid tot ernstige longontsteking gekenmerkt door sepsis en respiratoire insufficiëntie.

Pulmonale symptomen

• Hoesten (met of zonder sputumproductie)
• Dyspnoe
• Pleurale thoraxpijn
• Tachypneu
• Verhoogde ‘work of breathing’

Systemische symptomen

• Koorts
• Rillingen
• Vermoeidheid
• Algehele malaise
• Tachycardie

Epidemiologie

De geschatte jaarlijkse incidentie van CAP in de westerse wereld is 5 tot 11 gevallen per 1000 volwassenen^​1​

Risicofactoren

• Oudere leeftijd
• Chronische comorbiditeit (m.n. COPD)
• Virale respiratoire infecties
• Verminderde luchtweg protectie (bijv. microaspiratie)
• Roken en alcoholabuses

Oorzaken

De meest voorkomende oorzaken van CAP kunnen in drie categorieën worden onderverdeeld:

Typische bacteriële verwekkers

Tussen haakjes de percentage van isolatie op de IC. In 25% wordt er geen pathogeen geïdentificeerd ^​1​.

• Streptococcus pneumoniae (22%, meest voorkomende bacteriële oorzaak)
• Staphylococcus aureus (10%)
• Haemophilus influenzae (7%)
• Moraxella catarrhalis
• Group A streptococcen
• Aerobe gram-negatieve bacteriën (bijv. Enterobacteriaceae zoals Klebsiella spp of Escherichia coli)
• Microaerophilic bacteriën en anaeroben (geassocieerd met aspiratie)

Atypische bacteriële verwekkers

‘Atypisch’ verwijst naar de intrinsieke resistentie van deze verwekkers tegen bèta-lactam antibiotica, hun onvermogen om zichtbaar te worden op Gram-kleuring of gekweekt te worden met traditionele technieken.

• Legionella spp (1%)
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci (blootstelling aan vogels)
• Coxiella burnetii
• Pseudomonas auruginosa (5%)

Respiratoire virussen

In de IC-populatie 17% een virale oorzaak.

• Influenza A and B virus
• Rhinovirus
• Parainfluenza virus
• Adenovirus
• Respiratoir sincytieel virus
• Humaan metapneumovirus
• Coronavirus
• Humaan bocavirus

Specifieke verwekkers gerelateerd aan epidemiologische condities of risicofactoren

^​2​

Specifieke verwekkers immuungecompromitteerde patiënten

Anamnese

Buitenlandbezoek, ziekteverwekker gerelateerde risicofactoren, antibiotische voorbehandeling.

Lichamelijk onderzoek

Aandacht voor symptomen wijzend op ernstige ziekte: ademfrequentie ≥ 30/min, acute verwardheid (mentaal), SBP ≤90 of DBP ≤ 60 mmHg en leeftijd ≥ 65 (AMBU 65 criteria).

Aanvullend onderzoek

• X-thorax: infiltraten
• Gramkleuring en kweek van sputum en (eventueel) pleuravocht
• Bloedkweken
• Sneltesten urine: Legionella urine antigen test en pneumokokken urine antigen test
• Overweeg: PCR en/of serologisch onderzoek op Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, Legionella en respiratoire virussen
• Overweeg BAL bij niet opknappen of verdenking opportunistische infectie

Beleid

• ABC-stabilisatie
• Keuze van empirische antibiotische therapie hangt af van de ernst
  • De ernst wordt bepaald met de CURB-65 (=AMBU-65), de PSI-score of een pragmatische classificatie (ambulant, opname zaal met matig ernstige of ernstige CAP of opname IC).
• Milde CAP (ambulant; CURB-65 0-1; PSI 1-2): S. pneumoniae dekking met smalspectrum β–lactamantibiotica of doxycycline
• Matig ernstige CAP (opname zaal; CURB-65 2; PSI 3-4): IV (smalspectrum) β–lactamantibiotica. Geen doxycycline i.v.m. toenemende pneumococcen resistentie Bij verdenking legionella of therapiefalen na 48 uur: legionella sneltest inzetten
• Ernstige CAP (opname IC, CURB-65 3-5 of PSI 5): empirisch antibioticabeleid voor S. pneumoniae, Legionella spp en Gram-negatieve bacteriën.
  • Legionella sneltest positief: monotherapie gericht tegen Legionella spp
  • Legionella sneltest negatief: nog steeds verder behandeld met combinatietherapie (sensitiviteit < 100%)
  • Ongeacht van de uitslag van de pneumokokken-urineantigeentest verder behandelen met combinatietherapie (specificiteit < 100%). De-escalatie bij patiënten met een positief testresultaat en zonder dat andere pathogenen worden gedetecteerd als klinische stabiliteit (vaak binnen 48 uur) is bereikt, of pneumokokken zijn gekweekt.
• Volg het lokale antibioticumbeleid, of SWAB-richtlijn.
• In het geval van aspiratie vervang β-lactam door amoxicilline-clavulaanzuur 4dd 1200 mg i.v.
• Antibiotica bijstellen op geleide van de kweken.

De-escalatie van antibioticatherapie

• De-escalatie van empirische antibioticatherapie wanneer klinisch verbetering of een definitieve microbiologische diagnose wordt gesteld.
• Behandelingsduur:
  • 5-7 dagen (β-lactams en fluorochinolonen)
    • 5 dagen bij patiënten die na 3 dagen behandeling aanzienlijk zijn verbeterd
  • Bij S. aureus minstens 14 dagen
  • M. pneumoniae of Chlamydophila spp. 14 dagen
  • Legionella spp. 7-10 dagen indien goede klinische respons

Niet-reagerende pneumonie

Niet reagerend na 48 uur behandeling. Mogelijke benaderingen m.b.t. aanvullende diagnostiek zijn:

• Kweken: verwekker aantonen die niet gedekt wordt
• TTE: cardiogeen longoedeem uitsluiten
• (HR)CT-long: aantonen nieuwe caviterende laesies, abcedering, empyeem en bronchiale massa’s
• Celtelling en differentiatie sputum of BAL-vloeistof voor eosinofilie: uitsluiten eosinofiele pneumonie
• Sputum / BAL: PCR op TBC en non-TBC mycobacteriën
• BAL: Schimmels en gisten: oa. aspergillus (gallactomannan)
• Sputum / BAL: PCR CMV, VZV, HSV (hoewel onwaarschijnlijk bij een immunocompetente gastheer)
• Autoimmuun screening: bijv. SLE, RA, Sjögren-syndroom, mixed connective tissue disease, Wegener-granulomatose, Churg-Strauss-syndroom, Goodpasture-syndroom, spondylitis ankylopoetica
• Longbioptie: invasief, echter overwegen indien de diagnose onzeker is en de mogelijke behandelingen agressief en onverenigbaar is

Factoren geassocieerd met therapiefalen

Prognose

Referenties