Obesitas

Definitie

BMI

18 – 25 kg/m2 gezond gewicht
> 25 kg/m2 overgewicht
> 30 kg/m2 obesitas
> 40 kg/m2 morbide obesitas

Aandachtspunten

Luchtweg

Toename risico op moeilijke kapbeademing en intubatie t.g.v. toename nek-omvang, hogere Mallampati score, moeilijke positionering laryngoscoop t.g.v. pre-thoracaal vet/mammae.

• obesitas is geassocieerd met 30% grotere kans op moeilijke intubatie, de voorspellers hiervoor zijn gelijk als bij de niet obese populatie.
• nek omvang > 40 cm is 5% kans op moeilijke intubatie
• nek omvang > 60 cm is 35% kans op moeilijke intubatie

Cardiaal

Hypertensie, linker ventrikel hypertrofie, diastolische dysfunctie, pulmonale hypertensie, rechts decompensatio cordis, coronairlijden, arritmieën tgv ischemie/hypoxemie of door vervetting van het geleidingssysteem, cardiomyopathie.

Respiratoir

Restrictief longlijden. Toename in O2 aanvraag en CO2 productie. Verminderde thoraxcompliantie t.g.v. meer subcutaan vetweefsel. Verplaatsing diafragma naar craniaal (conform zwangere), vermindering FRC bij liggen tot zelfs onder de closing capacity waardoor V/Q mismatch. Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (OSAS, 5%) en Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS).

Metabool

Diabetes Mellitus (met name type 2), hyperlipidemie, galstenen, leverziekten, diep veneuze trombose (DVT)

Gastro-intestinaal

Reflux, Barrett’s oesophagus, verhoogde intra-abdominale druk.

Gewrichten

Osteoartritis, artrose cave diabetespatiënten

Centraal vs perifeer obesitas

Centraal obesitas (Taille > helft hoogte / appelvormig)	Perifeer obesitas (Vet buiten lichaamsholte / peervormig)
Moeilijke luchtweg/ventilatie meer waarschijnlijk	Minder comorbiditeit
Groter risico op metabool syndroom	Lager risico
Groter risico op CVS/trombose

Anamnese

Anamnese naar geassocieerde ziektes en syndromen met consequenties:

• Hypertensie
• Pulmonale hypertensie (evt. met rechtsfalen)
• Coronary artery disease
• CVA
• OSAS
• Perifeer arterieel vaatlijden
• Osteoartritis

OSAS: Obstructief Slaap Apnoe Syndroom

AHI index 0-15 gering, 15-30 matig, > 30 ernstig OSA

STOP-BANG vragenlijst

• S(nore) Snurkt u? Snurkt u luid (andere kamer te horen)?
  T(ired) Bent u overdag moe? Valt u overdag zomaar in slaap tijdens TV kijken/krant lezen? O(bserved) Heeft u partner gemerkt dat u stopt met ademen tijdens de slaap?
• Blood P(ressure) Bent u bekend met een hoge bloeddruk?
• B(ody Mass Index) >35 kg/m2 ?
• A(ge) >50 jaar?
• N(eck omvang) >41 bij vrouwen, >43 cm bij mannen
• G(ender male) mannelijk geslacht?

Laag risico: Ja op 0-2 vragen
Gemiddeld risico: Ja op 3-4 vragen
Hoog risico: Ja op 5-8 vragen^​1​
of Ja op >2 STOP vragen + mannelijk geslacht
of Ja op >2 STOP vragen + BMI > 35kg/m2
of Ja op >2 STOP vragen + nek omvang^​2​

Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS)

Vroeger ook Pickwicksyndroom genoemd.

Komt bij ongeveer 10% van de morbide obese patiënten voor. Hierbij is overdag ook hypoventilatie, hypercapnie en hypoxemie aanwezig. OHS bestaat uit chronische alveolaire hypoventilatie overdag met daarbij een gemeten PaCO2 > 45 mmHg (6 KPa) en een PaO2 < 70 mmHg (9,3 KPa). Er moet wel en andere oorzaak dan het overgewicht worden uitgesloten. Deze mensen worden in het algemeen met BIPAP behandeld (als de diagnose gesteld is).

Metabool Syndroom

Combinatie van abdominaal-gelokaliseerde-obesitas, dyslipidemie, hyperglycaemie, insuline resistentie en hypertensie. Deze patiënten hebben een groter risico op coronairlijden, OSAS, hypercoagulabiliteit

Beleid

• Extra aandacht voor glucoseregulatie
• Extra aandacht voor DVT profylaxe
  • LMWH, pneumatische kousen, vroege mobilisatie
• Zie gesuggereerde Doseringen bij obesitas voor anesthesiologische medicatie

Ondersteuning

A: Luchtweg

• Preoxygeneren en intubatie in ramped/zittende positie

B: Respiratie

• Atelectase ontwikkeling voorkomen
  • Overweeg CPAP, bij mechanische beademing voldoende PEEP i.v.m. afname FRC (tot mogelijk onder closing capacity) in liggende positie
  • Minimaliseer tijd van inductie tot ventilatie
  • Korte tijd ( 1 min) tot desaturatie
  • Overweeg (gemodificeerde) RSI. In de literatuur en door experts wordt dit geadviseerd, zeker bij de super obese patiënt.
  • Extubatie in zittende positie

C: Circulatie

• NIBD mogelijk minder betrouwbaar
• Laagdrempelig gebruik echo ter lokalisatie structuren

Referenties

1. 1.

   Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. British Journal of Anaesthesia. May 2012:768-775. doi:10.1093/bja/aes022
2. 2.

   Chung F, Yang Y, Brown R, Liao P. Alternative Scoring Models of STOP-Bang Questionnaire Improve Specificity To Detect Undiagnosed Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine. September 2014:951-958. doi:10.5664/jcsm.4022
3. 3.

   Fernandez MW, Beattie LK. Assessment of the Difficult Airway. In: Atlas of Emergency Medicine Procedures. Springer New York; 2016:89-92. doi:10.1007/978-1-4939-2507-0_13
4. 4.

   Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur before Return to an Unparalyzed State following 1 mg/kg Intravenous Succinylcholine. Anesthesiology. October 1997:979-982. doi:10.1097/00000542-199710000-00034